৪. মানসিক লক্ষণসমূহ (আপনার মানসিক অবস্থা জানতে স্বামী/স্ত্রী বা বন্ধু-বান্ধবের
সাহায্য নিন। বিভিন্ন মানসিক লক্ষণ কখন, কোন পরিস্থিতিতে ঘটে তা সুনির্দিষ্ট
করে লিখুন)
বামপাশের
কোন লক্ষণ আপনার মধ্যে থাকলে তা ডানপাশের ফাকা বক্সে টাইপ করুন
অর্থলিপ্সা/অধৈর্যভাব/অন্যমনস্ক/অনুশোচনা/অপরের
মুখে থুথু দেয়/অবাধ্য/অলসতা/অমনোযোগী/অমার্জিত বা অশিষ্ট ব্যবহার/অশ্লীল/অকথ্য
ব্যবহার/অসন্তুষ্ট/অখুসী/অহংকার/অস্থির সংক্ত/অস্থিরতা, উৎকন্ঠাকর >>/অবিবেচক/হঠকারী/অভিমানী
বা স্পর্শকাতর/অভিশাপ দেয়/অভিমানী বা স্পর্শকাতর, শিশুরা/আলো পেতে চায়/অমিতব্যয়িতা/আবেগপ্রবণ
বা ভাবপ্রবণ/আনন্দিত/আঘাত করে/আত্মহারা হয়ে যায় (আনন্দে/ক্রোধে)/আত্মবিশ্বাসের
অভাব/আত্মহত্যা করতে চায়/উদাসীন/উচ্চ আকাংখার অভাব/উচ্ছৃংখল বা বর্বর বা
দুর্দান্তভাব/উদ্ধত বা অশিষ্ট/উল্লাস/উত্তর দিতে বিতৃষ্ণা বা অনীহা/উত্তর
দেয় দ্রুতভাবে/উত্তেজনাপ্রবণ/উত্তেজনা, দুঃসংবাদ শুনে/উৎকন্ঠা >>/উৎকন্ঠা,
ভয়সহ/একগুয়ে বা জেদী/উৎকন্ঠা, সামান্য ব্যাপারে/একাকী/নিসঙ্গ থাকে/ক্রোধ/রাগ
>>/ক্রোধ/রাগ, প্রচন্ড/ক্রোধ/রাগ, ক্ষুব্ধভাব/কেউ স্পর্শ কর্লুক তা
চায় না/কোলে ওঠার আকাংখা/কথা বলে >> /বোকার মত/কথা বলে দ্রুত/ত্বরিত/অসংলগ্নভাবে/কথা
বলে কর্কশভাবে, চিৎকার করে/কথা বলে, ধীরে ধীরে/উচ্চ শব্দে/কথা বলে, নিজের
সাথে/কথা বলতে শেখে ধীর গতিতে/কথা বলতে অনিচ্ছুক/কথা বলতে চায়/ক্লান্তিভাব
একঘেয়েমিজনিত/কল্পনা পরম আনন্দের/ কল্পনাবিলাস/কলহপ্রিয়/ঝগড়াটে/কাঁদে, অশ্র্লুপূর্ণ
ভাব/কাঁদে, সামান্য বিষয়ে/কটুভাষী বা গালি দেয়/কামড়াতে চায় বা দংশন প্রবৃত্তি/কামুকতা,
ভোগকামনাযুক্ত/কুৎসা করা বা অপবাদ দেয়ার প্রবৃত্তি/কাতরায় বা আর্তনাদ করে/খেলা
করে/কামোন্মাদ (স্ত্রীগণের)/খামখেয়ালী ভাব/খুতখুঁতে/গোপন কথা প্রকাশ করে/গোপন
করতে চায়/গোমড়ামুখ/বিষাদপূর্ণ/গম্ভীর/রাশভারী/গান করে বা গান গায়/গৃহকাতরতা
বা বাড়ির টান/ঘৃণাপরায়ণ/চমকে ওঠে/চুরি করার অদম্য প্রবৃত্তি/চিনতে পারে না
তার আত্মীয়সজনকে/জলাতঙ্ক/জীবনে বিতৃষ্ণা/জীবনে বিতৃষ্ণা, আত্মহত্যা করতে
চায়সহ/টেনে ছেড়ে/ঠাট্টা করার বাতিক/তাড়াতাড়ি করে সব কাজে/তীব্র মনোকষ্ট/তুচ্ছ
বিষয়ে অতি সচেতন/দীর্ঘশ্বাস ফেলে/দুঃখ করে/অভিযোগ করে/দিব্যদৃষ্টি/ধীর গতি/নৈতিক
বোধের অভাব/নাচতে চায়/নির্লুৎসাহিত/প্রেমকাতর/প্রতিবাদ করার আকাংখা/প্রতিবাদ
করার প্রবৃত্তি/প্রতিবাদ সহ্য করতে পারে না/পালাতে চায়/ব্যঙ্গ করে/বোকার
মত ব্যবহার/বাকপটুতা/বাচালতা/বাতিক, পাগলামি/বিমূঢ়ভাব বা বিষন্নতা/বিমূঢ়ভাব
বা বিষন্নতা, শিশুদের/বিলাপ করে/বিড়বিড় করে/বিছানা খোটে/বিতৃষ্ণা সবকিছুতে/ভ্রমন
করতে চায়/ভয়, দারিদ্রের/ভয়, আসন্ন রোগের/ভয়, রোগ আরোগ্য না হওয়ার/ভয়, অন্ধকার
এর ভয়/ভয়, ভূতের/ভয়, আত্মহত্যার/ভয়, মৃত্যুভয়/ভয়, পুরুষ মানুষের/ভয়, ক্যান্সার
হবার/ভয়, হৃদরোগের/ভয়, ডাকাত বা দস্যুর/ভর্ৎসনা করে/ভীর্লুতা, লাজুক/মেজাজ
বা মনোভাব পরিবর্তনশীল/মদ্যপান প্রবৃত্তি অত্যন্ত/মৃত্যুচিন্তা/মনোযোগ দেয়া
কষ্টকর/মৃত্যু কামনা করে/মনের বিক্ষিপ্তভাব/মনোভাব ন্যাক্কারজনক/মনোকষ্ট/মনুষ্যভীতি/মানসিক
অবসাদ/মানসিক কাজে বিতৃষ্ণা/মাতাল যেন/মানসিক কাজ করা অসম্ভব/মুখভঙ্গী করে/রহস্যপ্রিয়/রসিক/লোকসঙ্গে
বিতৃষ্ণা বা বিরাগ/লোকসঙ্গে বিতৃষ্ণা বা বিরাগ, তথাপি একলা থাকতে ভয় পায়/লোকসঙ্গ
পেতে চায় বা কামনা করে/লজ্জাহীনতা/লুচ্চাবৃত্তি/লুকাতে চায়/শান্ত মেজাজ/শিশুসুলভ
আচরণ/স্তম্ভিতভাব/স্নেহশীল/সন্দেহযুক্ত বা সন্দিগ্ধচিত্ত/সপ্নাচ্ছন যেন/সংযতবাক/সার্থপরতা/হত্যা
করতে চায়/হাসে, পর্যায়ক্রমে কাঁদে/হৈহুল্লোড়/হিংসা বা পরশ্রীকাতর/হিংসুক
বামপাশের কোন লক্ষণ আপনার মধ্যে থাকলে তা ডানপাশের
ফাকা বক্সে টাইপ করুন
অনৈচ্ছিক হাত-পা নাড়ে/অনুভূতিহীন/অচৈতন্য,
যেন সপ্নঘোরে আছে/অজ্ঞানতা বা অসচেতন বা অচৈতন্য/উপলব্ধি বা অনুধাবন বা বোঝা
কষ্টকর/উন্মাদ/দুর্ভাগা ভাবে নিজেকে/প্রলাপ >>/প্রলাপ, প্রচন্ড/প্রলাপ,
বিড়বিড় করে/পরিত্যক্ত বোধ করে/বোধশক্তি বা সংজ্ঞা লোপ পায়/বোধশক্তি বা সংজ্ঞা
তীক্ষ্ণ/বিভ্রান্তি বা মনের বিশৃংখলা >>/ভ্রান্তবিশ্বাসবা মনে করে
যেন >> বন্ধুহীন/ভ্রান্তবিশ্বাস, যেন কোন কন্ঠসর শোনে /ভ্রান্তবিশ্বাস,
যেন চোর দেখে/ভ্রান্তবিশ্বাস, যেন উন্মাদ বা পাগল/ভ্রান্তবিশ্বাস, যেন ছায়ামূর্তি
দেখে/ভ্রান্তবিশ্বাস, যেন তাকে খুন করা হবে/ভ্রান্তবিশ্বাস, অপরাধী যেন সে/ভ্রান্তবিশ্বাস,
ভ্রান্ত শ্রবণ বা ভুল কিছু শোনে/ভ্রান্তবিশ্বাস, ভূত-প্রেত দেখে/সময় খুব
দ্র্লুত চলে যায়/সময় খুব ধীরে চলে যায়/হাসে গুর্লুতর বিষয়ে/হাসে অনৈচ্ছিক/হিস্টিরিয়া
বা মুর্ছারোগ বা উন্মাদ
বামপাশের কোন লক্ষণ আপনার মধ্যে থাকলে তা ডানপাশের
ফাকা বক্সে টাইপ করুন
উত্তর দেয়, ভুলভাবে/চিনতে পারে
না, সুপরিচিত রাস্তা/চিন্তা লুপ্ত হয়/বিস্মৃতিপরায়ন/ভুলে যায়/বিস্মৃতিপরায়ন/ভুলে
যায়, কথা বলার সময় শব্দগুলি/বিস্মৃতিপরায়ন/ভুলে যায়, সুপরিচিত রাস্তা/বিস্মৃতিপরায়ন/ভুলে
যায়, নিজের নাম/ভুল করে >>/ভুল করে, বানান করতে/ভুল করে,কথা বলতে/সুপরিচিত
পথ বা রাস্তা ভুল করে/ভুল করে, লিখতে/ভুল করে, জিনিসপত্রের নাম ভুল করে/স্মৃতিশক্তির
দূর্বলতা
৫:সার্বদৈহিক লক্ষণসমূহ
আপনার ক্ষুধার
ধরণ কেমন? (দ্রুত খায়/ক্ষুধার অভাব/অল্প খেলেই আর
খাওয়ার ইচ্ছা থাকে না/খিদে থাকা সত্ত্বে খেতে ইচ্ছা করে না/ক্ষুধা নেই, কিন্তু
পিপাসা/সব সময় খাই খাই করে/ক্ষুধা খুব বেড়ে যায়>>/প্রচন্ড ক্ষুধা সত্ত্বেও
সামান্যতেই পেট ভরে/রাক্ষুসে ক্ষুধা/ক্ষুধা হ্রাসপ্রাপ্ত)
কোন খাদ্যে আপনার প্রচন্ড আগ্রহ বা খেতে খুব ইচ্ছা
করে? (অদ্ভুদ অদ্ভুদ জিনিস/উষ্ণ পানীয়/অতিরিক্ত
মসলাদার খাদ্য/উষ্ণ খাদ্য/ওয়াইন মদ/কাঠকয়লা/কফি/গোল আলু/চাটনি/চা/চুন, স্লেট
পেনসিল, মাটি, চক, কাদামাটি ইত্যাদি/চর্বি/ঝোল/ঝাল জিনিস/টক, অম্ল, প্রভৃতি/টনিক
ঔষধ/ঠান্ডা পানিয়/ঠান্ডা খাদ্য/ডিম/তিক্ত/তরল খাদ্য/তামাকের ধুমপান/তামাক/দুধ/নোনতা
জিনিস/নির্দিষ্ট কিছু নয়, সে কি চায় তা জানে না/ফল/ফল, টক ফল/বরফ/ব্রান্ডি
মদ/বিয়ার মদ/মদ্য পান /ভিনেগার/মাছ/মাংস/মিস্টি দ্রব্য/রসালো জিনিস/রুটি/যে
খাদ্য হজম হয় না/শাক-সবজী/লেবুর সাদযুক্ত পানীয়/সুসাদু খাদ্য/সুসাদুকর দ্রব্য/স্নিগ্ধকর
দ্রব্য/হুয়িস্কী মদ)
কোন খাদ্যে আপনার অনিহা বা খেতে কোন ইচ্ছা করে না?
(অম্ল দ্রব্যে/উষ্ণ পানিয়ে/উষ্ণ খাদ্যে/ওয়াইন মদে/ক্ষুধা
থাকা সত্ত্বেও খেতে ইচ্ছা নেই/কফি পানে/গরম খাদ্যে/চর্বি ও মসলাদার খাদ্যে/ঝোলে/ঠান্ডা
পানিতে/ডিমে/তামাকে /তামাকের ধুমপানে (যা তার অভ্যাস ছিল)/দুধে/দুধে, মাতৃদুগ্ধে/নোনতা
খাদ্যে/পানিয়ে/বিয়ার মদে/মদ্যজাতীয় উত্তেজক দ্রব্যে/মাছে/মাখনে/মাংসে/মিস্টি
দ্রব্যে/রুটিতে/রান্না করা খাদ্যে/শক্ত খাদ্যে/শাক-সবজীতে/হুয়িস্কী মদে/সবকিছুতে)
আপনার পিপাসার ধরণ কেমন? (পিপাসা অদম্য/পিপাসা
প্রবল /পিপাসাহীনতা বা তৃষ্ণাহীনতা/প্রতিবারে অনেকখানি করে পান করে/প্রতিবারে
অল্প অল্প করে পান করে )
আপনার ঘুম বা নিদ্রার ধরণ কেমন? (অর্ধ
জাগ্রত/অতৃপ্তিকর নিদ্রা/উপুড় হয়ে শোয়/গভীর নিদ্রা/ঘুম ঘুমভাব/চিৎ হয়ে শোয়/ডানপাশে
চেপে শোয়/নিদ্রাহীনতা/দীর্ঘকাল স্থায়ী নিদ্রা/নিদ্রা বাধাপ্রাপ্ত বা বিঘ্নিত/বামপাশে
চেপে শোয় /নিদ্রায় ভয় পেয়ে জেগে ওঠে/নিদ্রায় মাথার উপর হাত রেখে শোয়/নিদ্রায়
মাথার নিচে হাত রেখে শোয় )
আপনি কোন ধরণের স্বপ্ন দেখেন? (স্বপ্ন
আনন্দদায়ক/উড়ে বেড়ানোর/উৎকন্ঠাকর/ক্ষতিকর কীট পতঙ্গ/খুন করার/খুন হওয়ার/জীবজন্তু
সম্পর্কে/ডাকাত বা দস্যুর/ঝগড়া বিষয়ক/প্রণয় সম্পর্কিত/পড়ে যাওয়ার/বিপদের/দৈনন্দিন
বিষয়কর্মের/বিষাদময়/দুঃখ/ভ্রমনের/ভয়ংকর দুঃসপ্নের/ভূত প্রেতের /ভীতিকর/যেন
কেহ তাড়া করছে/সাপ দেখে)
আপনার ঘামের অবস্থা কেমন?
(উষ্ণ বা গরম ঘাম/কটুগন্ধ/ঝাঁঝালো/চটচটে/ টক গন্ধ/ঠান্ডা
ঘাম/দীর্ঘকাল স্থায়ী ঘাম/দুর্গন্ধ বা পচাগন্ধ ঘাম/প্রচুর ঘাম/নিদ্রা কালীন
ঘাম/প্রচুর ঘাম, রাতে/মিষ্টি গন্ধ/সল্প ঘাম)
আপনি পুরুষ হলে আপনার যৌন অবস্থা সম্বন্ধে
বলুন? ধ্বজভঙ্গ/প্রস্টেড গ্রন্থি বর্ধিত/পুংজননাঙ্গের
ক্ষুদ্রতা/বার বার লিঙ্গ শক্ত হয়/যৌন আকাংখা, প্রচন্ড/যৌন আকাংখা, হ্রাসপ্রাপ্ত/যৌন
আকাংখার, অভাব/লিঙ্গের শিথিলতা/লিঙ্গ সহজেই শক্ত হয়/লিঙ্গ ঠিকমত শক্ত হয়
না/বার বার লিঙ্গ শক্ত হয়/সঙ্গমেচছা ছাড়াই লিঙ্গ শক্ত হয়/লিঙ্গ ক্ষণস্থায়ী
শক্ত থাকে/লিঙ্গমুন্ডে প্রদাহ/শুক্র ক্ষরণ মূত্রত্যাগের পরে/শুক্র ক্ষরণ
মলত্যাগের পরে/শুক্র ক্ষরণ মলত্যাগসহ/শুক্রপাত, স্ত্রীলোককে আদর করার সময়/শুক্রপাত,
অসাড়ে/শুক্রপাত, সঙ্গমকালে হয় না/শুক্রপাত, সপ্ন ব্যতীত/শুক্রবহা রজ্জুতে
বেদনা/শুক্র ক্ষরণ লিঙ্গোচ্ছাস ব্যতীত/শুক্রপাত, অতি দ্র্লুত/সঙ্গমে আনন্দের
অভাব/সঙ্গমে বিতৃষ্ণা/হস্তমৈথুন প্রবৃত্তি)
আপনি নারী হলে আপনার যৌন অবস্থা সম্বন্ধে বলুন?
(ঋতুলোপ/ঋতুকষ্ট/ঋতুস্রাব দুর্গন্ধ/ঋতুস্রাব অনিয়মিত/ঋতুস্রাব
প্রচুর/ঋতুস্রাব সামান্য/ঋতুস্রাব স্বল্পকাল স্থায়ী/গর্ভপাত ঘটে প্রায়ই/জরায়ু
বেরিয়ে আসে/জরায়ুর ক্যান্সার/বন্ধ্যাত্ব/যৌন আকাংখা প্রচন্ড/যৌন আকাংখা হ্রাসপ্রাপ্ত/যোনিতে
চুলকানি/যোনির শুষ্কতা/লিউকোরিয়া/প্রদরস্রাব/সঙ্গমক্রিয়া কষ্টকর/সঙ্গমক্রিয়ায়
বিতৃষ্ণা/হস্তমৈথুন প্রবৃত্তি)
আপনার মলের ধরণ কেমন? (মল কাল/কাদার মত/কালচে/কঠিণ/গাট
গাট/ঝাঁঝালো, ক্ষতকর/জেলির ন্যায়/টক গন্ধ/ঢেলার মত এবং তরল/দুর্গন্ধ/নরম/পচা
গন্ধ/পাতলা, তরল/পানির মত/পুজের মত/পিত্তযুক্ত/ফেনাযুক্ত/বের হতে চায় না/বাদামী/ভেঙে
ভেঙে পড়ে/ভেড়ার নাদির মত/রক্তযুক্ত/রক্ত মিশ্রিত শ্লেষ্মাযুক্ত/শ্লেষ্মাযুক্ত,
হলুদবর্ণ/মল শ্লেষ্মাযুক্ত, পিচ্ছিল/মল শ্লেষ্মায় আবৃত/মল সবুজ সবুজ/মল হলুদবর্ণ/মল
সাদা)
আপনার প্রসাবের ধরণ কেমন? (প্রসাবে এমোনিয়ার
ন্যায় গন্ধ/কটুগন্ধ বা ঝাঁঝালো/প্রসাব দুর্গন্ধ/প্রসাব ঘন/প্রসাবে চিনি বা
শর্করা/প্রসাব জ্বালাকর:গরমসহ/প্রসাবে তলানী >>/তলানী, মূত্র পাথরীযুক্ত/তলানী,
পুজের মত/প্রসাব ঘোলাটে/প্রসাব প্রচুর/প্রসাবের বর্ণ >> লাল/প্রসাব
রক্তযুক্ত/প্রসাব সামান্য)
আপনার অন্ত্র বা পেটের অবস্থা কেমন? (অগ্নাশয়ে
প্রদাহ:প্যানক্রিটাইটিস/আমাশয়জনিত বেদনা/এপেন্ডিসাইটিস/তলপেটে কেটে ফেলার
মত বেদনা/তলপেটে কামড়ানো বেদনা /কলিক বা শূলবেদনা/পেটে গড়গড় শব্দ/কুচকি প্রদেশে
বেদনা/নাভীস্থানে ক্ষতবৎ বেদনা/পেটে জ্বালাকর বেদনা/টেনে ধরার মত বেদনা/পূর্ণতাবোধ/পেটফোলা/শোথ/পেটফাঁপা/প্লীহায়
বেদনা/লিভার/যকৃতে বেদনা/নাভী প্রদেশে ক্ষতবৎ বেদনা/পেটে ভারবোধ/মোচড়ানো
ব্যথা/যকৃতস্থানে বেদনা/হার্ণিয়া বা অন্ত্রবৃদ্ধি/হিপাটাইটিস:যকৃত প্রদাহ)